在骨质疏松症全程管理中，多数国家均倡导先对人群开展骨折危险因素评估，涵盖年龄、性别、遗传种族、体质量与体重指数、营养状况及生活方式等，以此精准识别高风险个体。再依据评估结果，判断是否需进一步行骨密度检测与骨折风险分层，进而制定个体化防治方案。目前各国在筛查启动年龄、筛查频次及筛查策略上尚存差异。
在欧洲，骨质疏松症对人群健康的危害已远超类风湿关节炎、帕金森病、乳腺癌及前列腺癌等多种非传染性疾病。据世界卫生组织数据，美国、欧洲与日本合计约有7500万骨质疏松症患者。但临床现实不容乐观：大量患者未得到规范的骨质疏松预防指导，更有众多人群未接受针对性检查以明确诊断或评估骨折风险，导致接受规范化抗骨质疏松治疗的比例整体偏低。
（一）骨质疏松症的国际管理现状
英国国家骨质疏松症指南组（National Osteoporosis Guideline Group, NOCG）建议，绝经后妇女和年龄≥50岁的男性应进行骨折危险因素评估。比利时针对绝经后妇女的骨质疏松症管理指南也提出，绝经后或50岁以上的女性应定期进行骨折危险因素评估，建议每两年进行一次筛查。若存在一项或多项骨折危险因素，则需评估骨折风险。英国推荐使用骨折风险评估工具（Fracture Risk Assessment Tool, FRAX），而比利时推荐使用Garvan骨折风险计算器（Garvan fracture riskcalculator）和FRAX。
经过精确的校准过程，FRAX工具已经将死亡率作为一个重要的竞争风险因素纳入考量。它能够准确预测在接下来的十年内，不同国家和不同种族的人群中发生骨质疏松性骨折以及髋部骨折的概率。凭借其广泛的应用范围和高度的预测精确度，FRAX已成为全球评估骨质疏松风险领域中最具权威性和普遍使用的工具。
FRAX设定的骨折风险级别阈值和干预阈值并非固定不变，它们会因经济、种族等多种因素而异，不同国家的数值可能有所不同。NOCG为不同年龄段的骨折风险提供了阈值和干预阈值，以识别骨折风险低、中、高或极高的患者。当两个概率所确定的风险类别存在不一致时，应以最高的风险类别为依据来指导相应的干预措施。对于中等骨折风险的人群，可考虑进行骨密度测量，并依据患者的具体情况来决定是否采用药物治疗。高或极高风险的男性或女性应采用DXA测量骨密度后重新计算骨折概率，这类人群均需进行药物治疗。
在美国，妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG）和加拿大妇产医师协会（The Society of Obstetrics and Gynaecologists of Canada, SOGC）建议，65岁以下的绝经女性应先使用FRAX评估骨折风险。其中，根据加拿大骨质疏松症协会的建议，骨折风险>10%或存在与骨折风险增加相关的疾病、服用增加骨折风险的药物的患者应进一步检测骨密度。此外，加拿大指南还强调了使用骨折风险评估工具（如FRAX或CAROC）来预测未来10年内有≥20%绝对骨折风险的患者，这些患者同样需要进行骨密度检测。
根据ACOG的最新临床实践指南，建议所有超过65岁的绝经妇女进行骨折风险评估，并通过双能X线吸收测定法测量骨密度，以预防骨质疏松性骨折。ACOG指南指出，若初始骨密度结果接近治疗阈值或危险因素显著变化的绝经后患者需要2年后重复筛查骨质疏松症。与NOCG相似，SOGC建议中等风险、高风险和极高风险的患者均需药物治疗。
（二）骨质疏松症的国内管理现状
中国推荐的初步筛查方法包括采用国际骨质疏松基金会（International Osteoporosis Foundation, IOF）的骨质疏松风险一分钟测试或亚洲人骨质疏松自我筛查工具（Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians, OSTA）来评估骨质疏松症风险。对于测试结果为阳性的个体或OSTAT值<-1.0的个体，建议进行骨密度测量和FRAX骨折风险评估。对于65岁以上的女性、70岁以上的男性，以及年龄虽未达到上述标准但存在至少一个骨质疏松症危险因素的个体，推荐使用双能X线吸收法（DXA）来测量骨密度。对于T值≤-2.5或FRAX评估为高风险的患者，或T值位于-1.0~-2.5且有脆性骨折史的患者，以及有髋部骨折、脆性骨折或椎体压缩性骨折史的患者，均需接受药物治疗。而FRAX评估为中风险的患者，可根据个人情况考虑治疗。
骨质疏松症是一种需要长期管理的疾病，不仅需要筛选中、高风险患者，还应建立完善的护理和信息管理系统。为确保预防骨折和跌倒的效果，应定期对医务人员进行专业培训，并加强对患者的随访和依从性监测。关于骨质疏松症根据中国指南，治疗开始后建议每年进行一次骨密度检测，以监测治疗效果和病情变化。当骨密度稳定后，检查频率可调整为每2年一次，以及时发现骨量的变化并采取相应的预防和治疗措施。美国建议1~3年检测一次，比利时推荐5年一次，英国则建议3年一次。
在患者护理方面，国际骨质疏松基金会推荐使用骨折联络服务网络（Fracture Liaison Services, FLS），该服务已获得国际认可，并被证明能有效提高骨质疏松性骨折的诊断率，降低二次骨折发生率。例如，广东省中医院荣获FLS金牌认证，展示了其在骨质疏松及脆性骨折防治方面的卓越成果。FLS通过识别易发生脆性骨折的患者，及时评估骨折和跌倒风险，并开展骨密度检查等，启动干预措施以降低跌倒和骨折风险。
对于那些不幸遭受骨折的患者来说，骨折后的恢复过程是至关重要的。在骨折发生后的16周和52周这两个关键时间点，医生通常会安排随访，以确保治疗方案的正确性和有效性。例如，在缝匠肌骨瓣移植治疗中青少年股骨颈头下型骨折的研究中，随访成功率达到了100.00%，平均随访时间为（3.1±0.4）年。在这个过程中，医生会细致审查治疗效果，评估骨折愈合状况，并确认患者是否遵循医嘱进行康复和治疗。此外，监测治疗依从性也是随访的重要内容，因为患者的积极配合对于骨折的完全恢复至关重要。医生会询问患者治疗期间的不适情况，检查活动能力的改善状况，并留意并发症的出现。细致的随访使医生能及时调整方案，确保患者获得最佳疗效。
此外，英国实施综合护理系统（integrated care systems, ICS），以确保所有患者都能获得骨折联络服务，从而有效缓解术后疼痛，提高生活质量，并减轻脆性骨折对当地经济的负担。两系统的结合有助于降低再骨折率和死亡率。在患者信息管理方面，NOGG提出确保患者健康记录系统与FRAX和NOGG网站相连接，并保证患者电子健康记录信息能够在FLS和初级保健团队之间传递。
基于这些经验和建议，我国加大了对骨质疏松症防治的重视，并采取了一系列实践和改进措施。2018年，中国成立了54家社区骨质疏松健康管理基地和30家全国骨质疏松症（专病联盟）分级诊疗中心，以促进优质医疗资源下沉，实现骨质疏松症分级诊疗制度的实施。2020年，中国启动了“骨力计划”，借鉴国际上推荐的FLS模式，搭建了智能数据平台，加强了多学科合作，探索建立符合我国国情的脆性骨折高风险患者标准化管理模式，以降低脆性骨折的再发风险。2021年，中国发布的《老年髋部骨折的骨质疏松症诊疗专家共识》，推荐采用FLS模式管理老年髋部骨折患者的抗骨质疏松治疗和跌倒预防干预。